Pemerintah Desa Komis

Kecamatan Kedungdung, Kabupaten Sampang

Beranda Tentang Kontak

1. Beranda
2. Layanan
3. Form SKTM

Formulir Surat Keterangan Tidak Mampu

Isi formulir dengan data yang benar dan lengkap

Data Diri Data Orang Tua Konfirmasi

Data Pemohon

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi

NIK *

NIK harus 16 digit angka

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Pilih Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama *

Pilih Agama Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu

Data Orang Tua

Nama Orang Tua *

NIK Orang Tua

NIK harus 16 digit angka

Alamat Orang Tua *

RT/RW *

Dusun *

Pilih Dusun Totongan Komis Duko Malakah

Konfirmasi Data

Tujuan Pengajuan SKTM *

Pendidikan

Kesehatan

Bantuan Sosial

Lainnya

Detail Tujuan

Perhatian

Dengan mengajukan permohonan SKTM, Anda menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Pemalsuan data dapat dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan *

Informasi Penting

Persyaratan Pengajuan SKTM:

• Fotokopi KTP pemohon
• Fotokopi Kartu Keluarga
• Surat Pengantar dari RT/RW
• Pas foto 3x4 (2 lembar)
• Dokumen pendukung lainnya (jika ada)

Kontak Kantor Desa:

• Dusun Totongan, Desa Komis, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang 69252
• +62 813-3007-4268
• Senin - Jumat: 08.00 - 15.00 WIB
• desa.komis@sampang.go.id

© 2025 Desa Komis - Kecamatan Kedungdung - Kabupaten Sampang

Berhasil Terkirim!

Formulir SKTM Anda berhasil terkirim dan akan segera diproses.

No. Registrasi:

SKTM-2025-0001

Harap simpan No. Registrasi untuk melacak status dokumen Anda.