PEMERINTAH DESA KOMIS

KECAMATAN KEDUNGDUNG

KABUPATEN SAMPANG

Alamat: Dusun Totongan Desa Komis Kec. Kedungdung Kab. Sampang 69252

No. HP: +62 813-3007-4268

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : 470 /..../ 434.506.05/..../2025

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin * Pilih Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir *

NIK *

Masukkan 16 digit nomor NIK tanpa spasi

Agama * Pilih Agama Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu

Status Kawin * Pilih Status Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

Pekerjaan *

Alamat Lengkap *

Foto 3x4 *

Tarik & lepas foto di sini, atau pilih file

Format: JPG, PNG atau JPEG (Maks. 2MB)

Sedang memproses...